Depuis une vingtaine d’années, la France tente de se détacher de l’approche hospitalo-centrée de son système de santé. Elle aborde le virage ambulatoire : le passage d’un système de soins où l’hôpital est au cœur de toute prise en charge, à une organisation qui fait des médecins de ville et des équipes de soins primaires les coordinateurs des parcours de santé. La crise sanitaire a rappelé l’importance d’accroître les efforts pour l’accentuer et renforcer en parallèle le virage domiciliaire.
A l’heure où le vieillissement de la population est une réalité, le développement de nouvelles offres à domicile et dans les structures ambulatoires représente un impératif.
- Arnaud Morigault, associé Eurogroup Consulting, a intégré le groupe de travail co-présidé par Florence Herry, co-fondatrice et présidente, libheros et Marion Menut, responsable des affaires gouvernementales et institutionnelles, Abbvie.
- Nathalie Loiseau, directrice,
- Matthieu Sainton, associé,
- et Caroline Schwartz, manager Eurogroup Consulting, ont fait partie des personnes auditionnées.
Le rapport formule 6 propositions concrètes pour que la France prenne pleinement le tournant des virages ambulatoire et domiciliaire.
LE VIRAGE VERS LES SOINS AMBULATOIRES ET A DOMICILE
Le virage ambulatoire a été amorcé en France dès le milieu du 20e siècle avec la possibilité pour les patients d’être pris en charge à l’hôpital sur une journée, sans y être hospitalisés la nuit. Différentes modalités de prises en charge ont ainsi été développées à l’image des actes de chirurgie ambulatoire, de l’hospitalisation de jour (HDJ) ou à domicile (HAD). Le développement de l’ambulatoire passe aussi par un moindre recours à l’hospitalisation conventionnelle au profit d’autres modes de suivi des patients, par la médecine de ville ou à domicile. À l’heure où 50 % des soignants à l’hôpital ont pu être concernés par le burn out, l’enjeu ici est bel et bien de redonner sa juste place à l’hôpital et de construire des parcours de santé qui mobilisent le bon acteur, pour le bon soin, au bon moment.
Les pratiques ambulatoires et domiciliaires représentent ainsi l’ensemble des dispositifs qui permettent de limiter le temps passé en établissement de santé. Ceci a été rendu possible notamment grâce à l’émergence de nombreuses innovations qui ont contribué à transformer de manière significative les parcours de santé :
- des innovations techniques, à l’image des robots chirurgicaux, qui améliorent la précision des interventions et la cicatrisation, permettant ainsi un retour plus rapide au domicile ;
- des innovations technologiques, comme les dispositifs de télésurveillance, qui permettent un suivi plus régulier à distance des maladies chroniques et évitent dans certains cas une hospitalisation complète ;
- des innovations thérapeutiques, avec notamment des traitements et des médicaments aux modes d’administration moins lourds pour les patients et pouvant être délivrés en ville.
Les freins au déploiement des pratiques ambulatoires et domiciliaires
Malgré le développement de nouvelles modalités de prises en charge, la France peine encore à amorcer les virages ambulatoire comme domiciliaire. En effet, la durée moyenne de séjour à l’hôpital (DMS) est en France supérieure à la moyenne des pays de l’OCDE. Plusieurs freins au déploiement des pratiques ambulatoires et domiciliaires peuvent être soulignés dans notre pays.
Le manque de coordination entre les acteurs
Les nouveaux parcours de santé impliquent de renforcer la coordination entre les acteurs de l’hôpital, de la ville et du domicile. La séparation géographique de ces professionnels ainsi que leur multiplicité complexifient la mise en place du travail en équipe autour du patient. Le développement d’outils numériques, facilitant la mise en relation des professionnels de santé et l’émergence d’exercices coordonnés en ville, représentent des leviers à pérenniser pour faciliter cette coordination et construire des parcours de soins fluides.
Une formation insuffisamment tournée vers l’ambulatoire
La formation des professionnels de santé (médicaux et paramédicaux) est peu adaptée aux enjeux soulevés par l’ambulatoire et le domicile. Au sein de leur formation initiale comme continue, ces derniers demeurent insuffisamment sensibilisés au travail en équipe, à la coordination et aux spécificités de l’exercice en ville comme à domicile.
Des patients en retrait des nouvelles organisations des parcours
Le patient, pourtant de plus en plus expert de sa maladie, est encore rarement considéré comme un acteur à part entière de son parcours de santé, au même titre que ses aidants. En effet, les patients et leur entourage n’ont pas toujours connaissance des différentes possibilités de traitement et de prises en soin existantes.
Des modèles de financement et de tarification peu incitatifs
Notre modèle de financement, encore majoritairement centré sur une tarification à l’acte, incite peu à la coordination entre acteurs et à l’intégration d’une approche préventive par les professionnels de santé. Des modalités de financement au parcours, impliquant les acteurs de l’hôpital, de la ville et du domicile, se développent mais doivent être pérennisées.
D’autres verrous règlementaires
Dotations budgétaires, autorisations de délivrance des traitements en ville par exemple, représentent également des contraintes supplémentaires pour« sortir » certains soins et traitements de l’hôpital.
ENGAGER LE SYSTÈME DE SANTÉ DANS DE NOUVEAUX PARCOURS DE SOINS
Proposition n°1
Construire des espaces d’exercice coordonné entre professionnels des secteurs médical, paramédical et social, adaptés à l’offre et aux besoins locaux de santé. Ces espaces permettront de mutualiser les ressources et de proposer aux patients un guichet unique.
Proposition n°2
Faciliter la coordination entre les professionnels de santé exerçant à l’hôpital, en ville et à domicile, en protocolisant les sorties d’hospitalisation selon les pathologies et les parcours de santé associés.
Proposition n°3
Inclure dans la formation initiale et continue des professionnels de santé les enjeux de coordination, de travail en équipe et de management, tout en les formant aux outils numériques capables de favoriser cette mise en réseau.
Proposition n°4
Définir des indicateurs de qualité des soins adaptés aux pathologies suivies en ambulatoire, tout en équipant les lieux de soins (hôpital, ville, domicile, médico-social) en applications numériques capables de recueillir et d’analyser ces indicateurs.
Proposition n°5
Développer des nouveaux modèles de financements capables de soutenir à la fois la coordination des professionnels de santé et l’innovation organisationnelle.
Proposition n°6
Créer des modèles d’éducation thérapeutique du patient (ETP) personnalisés, en ville et à domicile, prenant en compte les niveaux de connaissances et d’autonomie du patient, sa pathologie ainsi que son environnement.
Si l’hôpital fait face à des défis qui ne sont pas nouveaux, ceux-ci vont s’accentuer dans les prochaines années. Le vieillissement de la population et l’explosion du nombre de pathologies chroniques augmentent les besoins de soins alors que le temps médical disponible n’augmente pas. Cette équation complexe plaide en faveur d’une autre organisation du système de santé et d’imaginer de nouveaux parcours de soins, plus adaptés aux besoins des patients, plus efficients et plus équilibrés entre la ville, l’hôpital et le domicile.
COMPOSITION DU GROUPE DE TRAVAIL
Présidents
- Florence Herry, co-fondatrice et présidente, libheros
- Marion Menut, responsable des affaires gouvernementales et institutionnelles, Abbvie
Membres du groupe de travail
- Christophe Bouteloup, directeur général HAD, ELSAN
- Thierry Houselstein, directeur médical, MACSF
- Alain Laforêt, membre du bureau et du conseil d’administration, France Assos Santé
- Martin Le Roux-Cauche, directeur des affaires publiques, Air Liquide
- Claire Lhériteau-Calmé, responsable des affaires publiques, Doctolib
- Catherine Liabeuf, directrice des affaires gouvernementales, Intuitive Surgical
- Pierre-Michel Llorca, chef de service psychiatrie, CHU Clermont Ferrand
- Stéphane Locret, directeur, Direction recherche et enseignement, Ramsay Santé
- Arnaud Morigault, associé – conseil santé, Eurogroup Consulting
- Françoise Rimareix, directrice médicale, Gustave Roussy
Equipe projet
- Margaux Buguet, consultante en santé, EY (rapporteure)
- Sophie Lerosey, consultante, Pergamon (rapporteure)
- Laure Millet, responsable du Programme santé, Institut Montaigne
- Emma Ros, chargée d’études au Programme santé, Institut Montaigne
Personnes auditionnées
- Guillaume Alsac, directeur, Soignons Humain
- Eugénie Barjon, directrice du développement Eva santé, Galileo Global Education
- Fabrice Barlesi, directeur général, Gustave Roussy et professeur de Médecine, Université Paris Saclay
- Sophie Beaupère, déléguée générale, Unicancer
- Alain Beaupin, président, Coopérative de santé Richerand
- Alexandre Berkesse, directeur Europe, Centre d’excellence sur le partenariat avec les patients et le public (CEPPP) et professeur associé, Institut du management de l’EHESP
- Jeanne Bertrand, cheffe de projet institutionnel, Unicancer
- Julien Blanc, directeur Grands Projets et Affaires Publiques, Galileo Global Education
- Antoine Bloch, vice-président France, Biomérieux
- Sandrine Boucher, directrice stratégie médicale et performance, Unicancer
- Stéphanie du Boucher, Senior Manager Public Affairs, Roche et secrétaire générale, Fondation Roche
- Alice Bouleau, chargée d’études économiques, Asterès
- Marc Bourquin, conseiller stratégie, Fédération Hospitalière de France
- Mathieu Bouthemy, responsable des Relations Institutionnelles & Affaires Publiques, France Biotech
- Rémi Bouvier, directeur général, Aésio Santé
- Maxime Bubrovszky, directeur, Fédération Régionale de Recherche en Psychiatrie et Santé Mentale, Hauts-de-France
- Yvanie Caillé, fondatrice et membre du Comité Consultatif National d’Éthique pour les sciences de la vie et de la santé (CCNE), Renaloo
- Michael Canovas, directeur de cabinet et de la communication, Unicancer
- Axel Carde, pharmacien coordonnateur, OCTAVE
- Emmanuelle Cauchard, Subnational Market Access Director (Hospital/Retail),Roche
- David Caumartin, vice-président, France Biotech
- Thierry Chiche, président, ELSAN
- Gabriel Daubech, directeur des affaires publiques, AstraZeneca
- Adrien Debever, sous-directeur ambulatoire, Direction de l’Offre de Soins, ARS Hauts-de-France
- Sophie Delmotte, cheffe de projets transverses, Direction de l’Offre de Soins, ARS Hauts-de-France
- Marie-Alexandra Divandary, responsable du service Autorisation, Planification et Contractualisation, Direction de l’Offre de Soins, ARS Hauts-de-France
- Jean-François Dumas, secrétaire général, Conseil national de l’Ordre des masseurs-kinésithérapeutes
- Jean-Philippe Estrade, président, Société de Chirurgie Gynécologique et Pelvienne
- Gérard Friedlander, délégué général, Fondation Université Paris Cité
- Christelle Galvez, directrice des Soins et des Parcours, Clcc de Lyon et co-présidente, Association Française de Chirurgie Ambulatoire
- Guillaume Gaud, président Fondateur, Continuum+
- Agathe Gobel, co-fondatrice, Gudule
- Nicolas Gombault, directeur général délégué, MACSF
- Inès Gravey, directrice adjointe en charge de l’innovation, HAD de l’AP-HP
- Anne-Ségolène Gruart, chargée de mission gestion du risque/ plan ONDAM, Direction de l’Offre de Soins, ARS Hauts-de-France
- Elodie Guilbault, responsable du service Amélioration Efficience, Direction de l’Offre de Soins, ARS Hauts-de-France
- Thierry Guillaume, président, Experf
- Daniel Guillerm, président, Fédération Nationale des Infirmiers
- Larbi Hamidi, président, Santé Cie
- Eric Haushalter, responsable du Département de la Coordination et de l’Efficience des Soins (DCES), CNAM
- Gérard Hermant, directeur général, ISRP
- Clotilde Jolivet, directrice des Affaires Gouvernementales et Publiques France, Sanofi
- Julien Jourdan, directeur général, Fédésap
- Sophie Labrosse, chargée de mission sciences de la vie, Ambassade du Danemark en France
- Carole Lamotte, infirmière libérale, administratrice, Fédération Nationale des Infirmiers et présidente URPS Occitanie
- Sandy Lavie, cheffe de projet, OCTAVE
- Orianne Le Henaff, directrice de cabinet, Ramsay Santé
- Hélène Leblanc, directrice affaires publiques, européennes et internationales, Ordre National des Pharmaciens
- Olivier Lebouché, président, Petits-fils et directeur général délégué, Korian France en charge des Nouvelles Activités
- Martine Lefebvre, présidente du conseil d’administration, Fédération de Recherche en Psychiatrie et Santé Mentale, Hauts-de-France
- Aurélie de Lehvenfehlt, Subnational Market Access Project Manager, Roche
- Pascale Lejeune, secrétaire générale, Fédération Nationale des Infirmiers
- Chrystèle Leman, infirmière cadre de santé, responsable projet Expérimentation Art.51 Équilibres, co-fondatrice, Association Soignons Humain
- François Lemare, directeur de la stratégie territoriale, AstraZeneca
- Magali Leo, chargée du plaidoyer, Renaloo
- Nathalie Loiseau, directrice conseil en santé, Eurogroup Consulting
- Pierre Maitrot, directeur délégué aux opérations, ELSAN
- Delphine Mallet, directrice de la Business Unit Santé & Autonomie, Groupe La Poste
- Pauline Martinot, co-fondatrice, Les Ateliers Mercure et médecin spécialiste en santé publique
- Dr Jean-Christophe Masseron, président, SOS Médecins France
- Pascale Mathieu, présidente, Conseil national de l’Ordre des masseurs kinésithérapeutes
- Constance Maudoux, spécialiste affaires publiques et gouvernementales, Doctolib
- Samuel Ménager, chargé d’affaires publiques, Ordre National des
Pharmaciens - Pr. Etienne Minvielle, directeur du Centre de Recherche en Gestion,
École polytechnique (I3-CRG, CNRS, IP Polytechnique) et médecin de santé
publique, Gustave Roussy - Benjamin Mousnier-Lompré, associé, ipso santé
- Mathieu Nochelski, infirmier cadre de santé, responsable projet Expérimentation Art.51 Équilibres, co-fondateur, Association Soignons Humain
- Ruth O’Malley, directrice de la Business Unit Oncologie-Hématologie, AbbVie France
- Jean-Paul Ortiz, ancien président, CSMF (Confédération des Syndicats Médicaux Français) et médecin néphrologue libéral
- Hervé Picard, associé, médecin généraliste et de santé publique, ipso
santé - Aude Quesnot, présidente de la Commission santé publique et démographie et conseillère nationale, Conseil national de l’Ordre des masseurs-kinésithérapeutes
- Thomas Rapp, maître de conférences (HDR) et titulaire de la Chaire AgingUP!, Université Paris Cité (LIRAES), co-directeur de l’axe sur les politiques de santé, Sciences Po Paris (LIEPP)
- Gérard Raymond, président, France Assos Santé
- Nicolas Raynal, secrétaire général, Fédération Française des Psychomotriciens
- Adrienne Reix, responsable médical de la mission innovation de l’HAD et de la direction des projets et de la transformation du GH Paris Sorbonne, AP-HP
- Marie-Jeanne Richard, présidente, Unafam
- Guillaume Rousson, secrétaire général, Les Ateliers Mercure et Kinésithérapeute D.E
- Thibault de Saint Blancard, co-fondateur, Alenvi
- Matthieu Sainton, associé, Eurogroup Consulting
- Caroline Schwartz, manager conseil en santé, Eurogroup Consulting
- Florian Scotté, chef du Département Interdisciplinaire d’Organisation des Parcours Patients (DIOPP), Gustave Roussy
- Emmanuel Sinnaeve, sous-directeur Performance, efficience, qualité de l’offre de soins et produits de santé/Biologie, Direction de l’Offre de Soins, ARS Hauts-de-France
- Anne Smetana, attachée santé, Ambassade du Danemark en France
- Daniel Szeftel, co-fondateur, SÊMEIA
- Jean-François Thébaut, vice-président, Fédération Française des Diabétiques
- Isabelle Tongio, directrice des Affaires Publiques et Gouvernementales, Biomérieux
- Mohamed Touati, médecin hématologue et chef de service de l’HAD, CHU Limoges
- Adeline Townsend, membre, Les Ateliers Mercure et responsable du pôle offre de soins et permanence des soins, URPS médecins libéraux Hauts-de-France
- Dan Vahdat, CEO and Founder, HUMA
- Robert Vassoyan, Former head of healthcare and life sciences, Atos et Digital entrepreneur
- Raphaël Veil, co-fondateur, Les Ateliers Mercure et Médecin de santé publique
- Charles-Henri des Villettes, ex-président de la Fédération des Prestataires de Santé à Domicile (PSAD)
- Pascale Witz, présidente, PWH Advisors
- Carine Wolf-Thal, présidente, Conseil national de l’Ordre des Pharmaciens
- Manuela Wollgramm, assistante administrative et financière, Renaloo
- Célia Zamiara, médecin chargée de mission GDR-ONDAM-PAPRAPS, Direction de l’Offre de Soins, ARS Hauts-de-France
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